どうも、シンパパ薬剤師Kです。
先日ジャディアンスを慢性心不全に使う場合の注意事項をまとめました。
どうせならフォシーガについても調べようと思い、今回はフォシーガを慢性心不全に使う場合の注意事項について纏めていきます！
適応する上での大前提は
フォシーガを慢性心不全に用いる上での大前提は①慢性心不全の標準的な治療を受けている。②臨床成績の患者背景を十分に理解して適応患者を選択する。という点です。
ここでのポイントは「既に心不全の治療を受けている事」と「左室駆出率が低下した患者が対象」というところです。
慢性心不全の標準的な治療とは、βブロッカーやARB、ACE、強心薬などによる治療の事です。
この条件はジャディアンスと同様です。
臨床成績における患者背景
臨床成績は下記の左心機能が低下した患者が対象となっています。
・LVEF40％以下 ・NYHA分類Ⅱ～Ⅳ度 ・eGFRが30mL/min/1.73m2以上
eGFRの基準がジャディアンスの臨床試験とは異なります。
ジャディアンスの臨床試験では20mL/min/1.73m2以上となっていますがそれ程気にする違いではないと思います。
用法用量
フォシーガを慢性心不全に使う場合の用法用量は、「10mgを1日1回経口投与する」です。
用法及び用量に関連する注意として、下記の注意が挙げられています。
Ⅰ型糖尿病を合併する患者では、糖尿病治療に精通した医師あるいはその指導のもとで適切な対応が行える管理下で5mg1日1回から投与を開始する事。また経過を十分に観察しながらインスリン量を調整した後、10mg1日1回に増量する事。5mg1日1回では慢性心不全に対する有効性は確認されていない。慢性心不全に対するフォシーガの用量は糖尿病の用量の最大量の10mg(糖尿病の場合は5mgか10mg)ですが、ジャディアンスは少なめの10mg(糖尿病の場合は10mgか25mg)です。
このことから糖尿病を合併している場合に特に注意が必要なのはフォシーガのようです。
2型糖尿病を合併している患者に対して具体的な用量制限は無いのですが、どちらにしても服用時の注意は必要だと思います。
食事の影響
食事の影響は多少ありますがAUCは同等です。(90％信頼区間は0.973）
空腹時に比べて食後だとCmaxは4～5割低下、Tmaxは1.25時間延長しますがAUCが同等なので食後でも食前でも構いません。
重要な基本的注意
フォシーガもジャディアンスと同様で慢性心不全に用いる際の重要な基本的注意は糖尿病に用いる時と大きな変わりはありません。
低血糖や脱水、尿路感染症への注意は慢性心不全に用いる際も当然必要です。
肝機能障害への注意事項は糖尿病に使う時と変わりないのですが、腎機能障害への注意事項は若干異なります。
糖尿病に使う場合は中等度腎機能障害患者への投与は効果が十分に発揮されない可能性がある為、投与の必要性を慎重に検討する必要がありましたが、慢性心不全に使う場合は中等度腎機能障害患者への注意事項はありません。糖尿病に対しては使うことが出来ない重度の腎障害に対しても慢性心不全であれば使うことが出来ます。(腎不全＆eGFR 30未満は臨床試験対象ではない為データが無いので注意)
慢性心不全に使う場合は、糖の再吸収抑制が目的ではないので糖尿病に使う時と比べて腎機能障害は問題にならないようです。
糖尿病じゃない人に使って低血糖にならないのか
フォシーガの添付文書によると、慢性心不全の臨床試験において重度の低血糖が発現したのはフォシーガ10mg群4例、プラセボ群4例と同数でした。
患者背景として半数程度が他の糖尿病治療薬を使っている糖尿病患者なので、フォシーガによる症状ではなさそうです。
よって、糖尿病じゃない人に使っても低血糖のリスクが高くなる訳ではないようですね。
糖尿病に使う場合との違い、注意事項まとめ
大まかに糖尿病に使う場合との違いと注意事項をまとめると
・左心機能が低下した患者、心不全の治療を行っている患者が対象 ・通常10mg1日1回投与（タイミングはいつでもOK！） ・Ⅰ型糖尿病患者には5mg1日1回から開始。慎重に10mg1日1回に増量。(5mgでは心不全に対して効果不明) ・食事によってCmax低下、Tmax遅延があるがAUCは同等なので問題なし ・重度の腎障害にも使う事が可能(慎重に投与を考慮＆eGFR 30未満は臨床試験していない） ・糖尿病ではない患者に対して使っても低血糖のリスクが高くなるわけではなさそう
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