心不全のHFrEFとHFpEFって何?治療法も変わる?

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どうも、シンパパ薬剤師Kです。
今回は心不全を考える上で重要なHFrEFとHFpEFについて解説していきます。

HFrEFとHFpEFとは

HFrEF(ヘフレフ)とは左心機能が低下した心不全の事で、HFpEF(ヘフペフ)とは左心機能が保たれた心不全の事です。

左心機能の評価には左心室駆出率(LVEF)が用いられます。
LVEFの正常値は50%以上で、40~50%の場合はHFmrEF、40%未満の場合HFrEF50%以上の場合HFpEFという認識でOKです。
HFrEFなのかHFpEFなのかで治療方針が変わるのでしっかり覚えておきましょう

・40%>LVEF → HFrEF(左心機能低下)
・40%≦LVEF<50% → HFmrEF(境界型)
・50%≦LVEF → HFpEF(左心機能が保たれている)

HFpEFは心不全の約50%を占めるといわれており、HFpEFからHFrEFに移行するのは半数以下で大体はHFpEFのまま経過するといわれています。

LVEFが低下する原因について調べたんですが、明確に書いてある文献が少ないのか見つけられませんでした。
心筋梗塞や心筋炎などに起因する心不全では収縮機能障害がよく見られるそうなので、心筋の壊死や継続的な心臓への負荷により収縮機能が低下すると考えています。

HFrEFとHFpEFの薬物治療

ガイドラインには下記のようなアルゴリズムの記載があります。

2021年 JCS/JHFSガイドライン フォーカスアップデート版 急性・慢性心不全診療より抜粋

HFpEFの薬物治療

左心機能の保たれたHFpEFに対する明確な薬物治療というものは確立していないそうです。
症状、病態を見ながら利尿薬をベースとして対応した治療を行うことが基本だそうです。
左室の駆出率が保たれているということは心機能自体はある程度保たれていると考えてOKです。
HFpEFは心臓の収縮力はある状態で、左心室の拡張能が低下していたり後負荷が増加していることが原因の心不全ですので心臓を治療するというよりは心臓の負荷になっている原因を除去してリモデリングの進行を抑えることが重要ということだと考えています。

上の画像にある共存症というのは、不整脈や血栓、糖尿病などのリスクの高い合併症のことです。
死に繋がる合併症なので心不全の治療と合わせて治療を行います。

K
K

拡張能の低下は、高血圧が続くことで発生すると言われています。

後負荷が大きい状態で心臓が血液を送ろうと頑張ると心筋も筋肉なのでどんどん成長していきます。筋肉が大きくなると押し込む形で内側のスペースを狭めてしまうので拡張能が低下します。左室の状態が変化してしまう左室リモデリングですね。リモデリングが進むと心筋細胞による収縮も低下してHFrEFに移行します。

HFrEFの薬物治療

一方HFrEFの薬物治療は心血管イベントの抑制を目的にARBやACE阻害薬、βブロッカーなどがベースになることがガイドラインで示されています。
初回からARB(orACE阻害薬)+βブロッカーを忍容性がある限り最大量投与することで予後改善を期待できるとも記載されています。利尿薬は予後改善に関するエビデンスは明確ではなく、浮腫や臓器うっ滞に対して用量調整して使う必要があります。
HFrEFの治療では如何に心臓を保護できるかが重要だと思われます。

各薬剤の詳細に関しては別の記事で触れたいと思いますので今回は割愛します。

実際薬局でみる処方内容

実際に調剤薬局でうける処方では、ACE阻害薬よりARBのほうが多く使われている印象です。
よく見る組み合わせはARB(orACE阻害薬)、βブロッカー、利尿薬、ジゴキシン、硝酸薬辺りの組み合わせです。(HFrEFなのかHFpEFなのか薬局で判断できないので両者間の比較は出来ないのが悩みですが、、、)
最近はARNIであるエンレストの処方も増えてきました。ですが一方でSGLT-2阻害薬の処方は循環器で増えている印象はあまりないです。(SGLT-2阻害薬に関してはたまたまうちの地域に使う先生が少ないだけかも。。)
SGLT-2阻害薬はガイドラインにおいて推奨度Ⅰ、エビデンスAなのでこれからどんどん増えてくると思います。
エンレストについてはこちらの記事も参考にしてください。

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